Pasteur DNM2IP

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Mr./Mrs (M./Mme)

Last name / Nom de famille (*)

First name / Prénom (*)

E-mail / email (*)

(same email used to connect to the FUN platform / email utilisé pour l’inscription sur la plateforme FUN)

Nationality / Nationalité (*)

Birth / Naissance

Date of Birth / Naissance (*)

Format : dd/MM/yyyy

City of Birth / Ville (*)

Country of Birth / Pays (*)

Formation / Situation

Highest degree obtained / Diplôme obtenu le + élevé (*)

Title of the Degree / Intitulé du Diplôme (*)

Field / Domaine d'activité (*)

00. Etudiant.e/Student
01. Recherche / Research
02. Enseignement / Teaching
03. Professionnels de santé / Health professionals
04. Industrie pharmaceutique / Pharmaceutical industry
05. Organisation internationale/ONG/secteur associatif // International organization/NGO/Associations
06. Autre / Other

Function / fonction (*)

Current position / Fonction actuelle (*)

Institution (*)

Institut Pasteur (Paris)

If you work at the Institut Pasteur (Paris), please indicate your registration number / Si vous travaillez à l’Institut Pasteur (Paris), veuillez indiquer votre numéro de matricule

If yes, are you currently a doctoral student at the Institut Pasteur (Paris) ? / Si oui, êtes-vous actuellement doctorant à l’Institut Pasteur (Paris) ?

Address

This address will be used to send your Diploma / Cette adresse servira à vous envoyer votre diplôme

Address / Adresse (*)

Postal code / Code Postal (*)

City / Commune (*)

Country / Pays (*)

Telephone / Téléphone

Format : +33 1 00 00 00 00

Cellphone / Portable

Format : +33 6 00 00 00 00

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